بدأت الشركة الوطنية للتأمين الصحي “ضمان” تطبيق نظام المنافع الصيدلانية ، كأول شركة تأمين صحي في الدولة تستخدم هذا النظام حالياً مع 170 صيدلية ، ليشمل لاحقاً كافة الصيدليات العاملة في إمارة أبوظبي.
ويستهدف نظام المنافع الصيدلانية تيسير إجراءات صرف المريض للدواء وتحديد الأنواع التي يشملها التأمين الخاص به ، و عدم تكرار صرف الأدوية نفسها أو المتشابهة من أكثر من مكان، ومنع التضارب والتلاعب في صرف الأدوية، وكذلك عدم استنزاف الرصيد المخصص للأدوية في بطاقة المريض فيما لا يفيد. وبلغت الصيدليات المطبقة للنظام نحو 80% من إجمالي الصيدليات العاملة في أبوظبي والعين والمنطقة الغربية، ولتشمل كافة صيدليات إمارة أبوظبي لاحقاً، وذلك بعد انتهاء الفترة التجريبية التي تعاونت فيها مع صيدليات مجموعة مستشفيات النور منذ شهر أبريل الماضي، والتي تطبق على البطاقـات البيضاء “النظام الأساسي”، وفقا لما ذكره الدكتور جاد عون، الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في الشركة الوطنية للضمان الصحي”ضمان”.
وأشار إلى أن عملية التطبيق في مرحلتها الأولى تشمل حوالي 170 صيدلية في الإمارة، كما تم إبلاغ الصيدليات الموجودة بأهمية استخدام البرنامج، والذي توفره ضمان بالمجان لكافة الصيدليات، مع القيام بتوفير مدربين على نفقة “ضمان” لاستخدام هذا النظام، ليكون هو المتبع في التعامل مع المطالبات الخاصة بالبطاقة البيضاء “ النظام الأساسي” ، ويكون التعامل إلكترونياً مع الصيدليات المرتبطة عبر هذا البرنامج فقط، لافتاً إلى أن الصيدليات الموجودة بالإمارات الأخرى سيتم ربطها بالبرنامج مستقبلاً .
وقال الدكتور جاد عون الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في الشركة الوطنية للضمان الصحي”ضمان” إن هذا البرنامج يهدف إلي حماية المريض من الاستهلاك المفرط للدواء، وكذلك المحافظة على رصيده من المقرر صرفه له، والذي يبلغ 1500 درهم في السنة ، مشيراً إلى أنه قد يستنزف رصيده دون داع .
كما يضمن البرنامج تسجيل الادوية التي يتناولها المريض، عند إعادة تكرار الأدوية، وكذلك حماية البرنامج نفسه من الاحتيال ، كما يعمل البرنامج على مراقبة النمط غير السليم الذي يقوم به البعض، والحفاظ على المال العام، وحماية المريض من احتمالات الاستخدام الخاطئ للأدوية .
وذكر أن هذا النظام يقضي على تأخر صرف الدواء، حيث تأتي الموافقة خلال ثوانٍ معدودة، وأي تأخير لن يخرج عن أمرين إما بطء الإنترنت الذي تستخدمه الصيدلية، أو مشكلة في الإدخال لبرنامج، أو تأخر الصيدلاني في الإدخال للوصفة الطبية، وأي تأخير مبالغ فيه على الجمهور التواصل مع ضمان والإبلاغ الفوري.
ومن أبرز مميزات “نظام المنافع الصيدلانية” الذي تقدمه “ضمان”إمكانية النظام التحقق من احتمال حدوث تعارض بين الأدوية التي يتعاطاها المريض والحد من صرف جرعات زائدة من دواء معين وذلك شريطة أن يكون تاريخ الوصفات الطبية للمشترك متوافراً بالكامل لدى “ضمان”.
ومن فوائد هذا النظام أيضاً منع التضارب في الأدوية التي يستخدمها المريض وسرعة الموافقة على صرف الدواء المشمول مع التنبيه إلكترونياً بوجود الدواء ضمن القائمة المغطاة من عدمه، حيث يعطي إشارة إلى أن هذا الدواء غير مشمول بالتغطية.
كما يحمي هذا النظام الصيدليات من تكبد تكاليف أدوية مصروفة غير مشمولة بالتغطية.
وأشار الدكتور جاد عون إلى أن الصيدليات المشمولة تقوم بتطبيق نظام المنافع الصيدلانية لكافة مشتركي البرنامج الأساسي للضمان الصحي “البطاقة البيضاء “ الذين يبلغ عددهم 1.3 مليون شخص، ومن المقرر إضافة بقية مشتركي “ضمان” من البرامج المعززة “ بمختلف درجاتها” ومشتركي برنامج الضمان الصحي للمواطنين”ثقة” إلى نظام المنافع الصيدلانية في منتصف العام 2013.
وبلغت مطالبات الصيدليات عبر نظام المنافع الصيدلانية أكثر من 5000 مطالبة في اليوم مقارنة بـ 400 مطالبة فقط في أوائل المرحلة التجريبية في شهر أبريل، وأن نحو 22% من الفواتير لا يتم الموافقة عليها عبر هذا البرنامج لأسباب عدة من بينها تكرار إرسال الفاتورة، أو خطأ في الإرسال.
وأكد الدكتور جاد عون أن “ضمان” تعاونت مع مختلف الصيدليات لتضمن سير عمليات النظام الجديد بشكل سلس ومن دون تأخير للمشتركين حيث وضعت نظم وإرشادات للصيدليات للتعامل مع أي عطل قد يصدر من النظام، ويقوم النظام الإلكتروني في “ضمان” بالرد على طلبات الموافقة الآتية عبر منصة “شفافية” خلال دقيقتين أو ثلاث دقائق .
أوضح الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في الشركة الوطنية للضمان الصحي”ضمان” أن مبادرة “إدارة المنافع الصيدلانية” التي أطلقتها هيئة الصحة في أبوظبي، تهدف إلى تمكين جميع الصيدليات العاملة في أبوظبي من الحصول على موافقة آلية مسبقة من شركات الضمان الصحي على الأدوية الموصوفة عبر استخدام منصّة “شفافية”وهي منصة تابعة لهيئة الصحة في أبوظبي لإدارة المعاملات الخاصة بمزودي الخدمات الصحية وشركات الضمان الصحي.
جدير بالذكر ان نظام المنافع الصيدلانية الذي تقدمه “ضمان” قد حصل على اعتماد مبدئي من منظمة “يوراك” (URAC)، وهي منظمة دولية مختصة بإرساء واعتماد معايير الجودة في مجال الرعاية الصحية، والتي تتخذ من العاصمة الأميركية واشنطن مقراً لها.
من جانب آخر تعمل شركة “ضمان” حالياً على تطوير قواعد تقييم الاستحقاق، على شرح للحالة المرضية، وتحديد الفئة المنطبقة عليها هذه القواعد، وتشمل أيضاً تقييم استحقاق التغطية، المراجع الطبية التي استندت إليها “ضمان” في تحديد هذه القواعد .
كما سيتم نشر قواعد خاصة بكل مرض على حدة على موقع الشركة الإلكتروني، وتعد هذه المبادرة الأولى في المنطقة ، وتضمن شفافية الخطوات التي تتبعها الشركة لتقييم أحقية حصول حالة مرضية ما على تغطية الضمان الصحي.
قواعد تقييم استحقاق الحالات المرضية
نبّه الدكتور جاد عون الرئيس التنفيذي للشؤون الطبية في الشركة الوطنية للضمان الصحي”ضمان” إلى أن الشركة تستعد في هذه الفترة لتطوير ونشر مجموعة واسعة من القواعد لتقييم استحقاق عدد من الحالات المرضية بشكل ربع سنوي. وتعد هذه القواعد المطورة دليلاً لمزودي الخدمات الطبية”المستشفيات”والمشتركين، لإيضاح الخطوات التي تتبعها “ضمان” لتقييم استحقاقية الحالة مرضية لتغطية الضمان الصحي.
وأوضح جاد عون: تعد هذه المبادرة دلالةً على حرص “ضمان” على رفع مستوى الشفافية في كافة ممارساتها مع مزودي الخدمات الطبية والمشتركين، وتهدف الشركة إلى نشر 10 قواعد لأمراض وحالات عدة بشكل ربع سنوي ابتداءً من العام المقبل، بهدف توضيح وبيان الأسباب التي تؤدي إلى الموافقة على علاج حالات ورفض أخرى، وستقوم “ضمان” بعرض القواعد على مزودي الخدمات الطبية بشكل مبدئي لأخذ تعليقاتهم وملاحظاتهم قبل اعتمادها ونشرها على الموقع، كما ستقوم “ضمان” بمراجعة وتعديل هذه القواعد بشكل دوري كلما اقتضى ذلك.
فحص المطالبات الطبية إلكترونياً
قال عون إن عدد القواعد الطبية الإلكترونية التي تمر بها المطالبات الطبية تبلغ نحو 3 ملايين قاعدة تستهدف تحديد مدى أهلية المشترك في الحصول على الخدمة أو الدواء إضافة إلى تناسب الخدمات المقدمة مع عمر وجنس وحالة المريض إلى آخره ، ويقوم هذا النظام الإلكتروني الذي ابتكرته الشركة في عام 2010 بتمرير المطالبات خلال هذه القواعد في غضون ثوانٍ معدودة.
عدد اليوم
